１．私は、現在又は将来にわたって、私及び私の使用人が、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明、確約いたします。

① 暴力団
② 暴力団員
③ 暴力団員でなくなってから５年を経過していない者
④ 暴力団準構成員
⑤ 暴力団関係企業
⑥ 総会屋等、社会運動・政治活動等標ぼうゴロ
⑦ その他前各号に準ずる者

２．私は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にある者（以下、「反社会的勢力等」と言う。）と次の各号のいずれかに該当する関係がないことを表明、確約いたします。

① 反社会的勢力等によって、その経営を支配される関係
② 反社会的勢力等が、その経営に実質的に関与している関係
③ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加えるなど、反社会的勢力等を利用している関係
④ 反社会的勢力等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係
⑤ その他役員等又は経営に実質的に関与している者が、反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係

３．私は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれの行為も行わないことを表明、確約いたします。

① 暴力的な要求行為 ② 法的責任を超えた不当な要求行為
③ 取引に関して脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
④ 風説を流布し、偽計又は威力を用いて貴社の信用を毀損し、又は貴社の業務を妨害する行為
⑤ その他前各号に準ずる行為

４．私は、下請け又は再委託先業者（下請け又は再委託契約が数次にわたるときは、その全てを含む。以下同じ。）との関係において、次の各号のとおりであることを表明、確約いたします。

 ① 下請け又は再下請業者が前１、２及び３に該当せず、将来においても前１、２及び３に該当しないこと
② 下請け又は再委託先業者が前号に該当することが判明した場合には、直ちに契約を解除し、又は契約解除のための措置をとること

５．私は、下請け又は再委託先業者が反社会的勢力から不当要求又は業務妨害等の不当介入を受けた場合は、下請け又は再遺作先業者をしてこれを拒否させるとともに、速やかにその事実を貴社に報告し、貴社の捜査機関への通報に協力することを表明、確約いたします。

６．私は、これらの各項のいずれかに反したと認められることが判明した場合及び、この表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、当社に催告なしでこの取引が停止され又は解約されても一切異議を申し立てず、また貴社に対し賠償ないし補償を求めないとともに、これにより当社に損害が生じた場合は、一切当社の責任とすることを表明、確約いたします。